Акнето е хронично-рецидивиращо заболяване на кожата, преимуществено при лица в млада възраст, явяваща се резултат от хиперпродукция на кожна мазнина и запушване на хиперплазиралите мастни жлези с последващото им възпалениe.

Патогенеза (механизъм на развитие) на акнето

В патогенезата на образуването на акнето може да се отделят четири основни механизъма:

1. Хиперпродукция на секрет от хиперплазиралите мастни жлези. Това е основно, дълго съхраняващо се звено от патогенезата на акнето. Високия темп на екскреция на кожна мазнина се явява резултат от съвкупното влияние на хормоналния статус на масните желези.
2. Фоликуларна хиперкератоза. Намаляване количеството на ненаситените мастни киселини и снижение съдържанието на серамиди от всички класове при себорея водят до съществени нарушения в бариерните свойства на кожата. В следствие на това се появява компенсаторна пролиферация и вроговяване на епитела в областта на отвора на космения фоликул.
3. Размножение на микроорганизмите. Най-важна роля в развитието на възпалението играе Propionibacterium acnes, който се явява грамположителни неподвижни липофилни пръчици и факултативни анаероби. Запушването на устието на космения фоликул и струпването на кожна мазнина вътре в него създават предпоставки за размножение на тези микроорганизми вътре в космения фоликул. Вече на стадий микрокомедон се отбелязва колонизация с P. acnes в фоликула, мащаба на който се увеличава в закрити и открити комедони. Освен това, на кожата и в областта на космените фоликули се откриват сапрофитни микроорганизми, като Staphylococcus epidermidis и гъби от рода Pityrosporum, също вземащи участие в развитието на възпалението при акне.
4. Възпалителните процеси вътре и около мастните жлези. Размножаването на P. acnes води до повишение на активността на метаболитните процеси, вследствие на това се явява отделяне на различни по рода си химически вещества – медиатори на възпалението. Постоянното увреждане на епитела на отвора на космения фоликул от ензимите на P. acnes, свободните мастни киселини, лизиращите ензими на неутрофилите и макрофагите, свободни радикали на кислорода, хидроксилни групи, супероксидази води към поддържане на възпалителния процес. Освен това, съдържимото на космено-мастния фоликул от нарушената проницаемост на епитела, прониква в дермата и също извиква възпалителна реакция. Следва да се подчертае, че възпалението може да се развие на всеки стадии на акнето, при това то може да протича в повърхностния и дълбок слоеве на дермата и даже в хиподермата, което и обуславя многообразието от клинични прояви.

Акнето обикновено се появява в пуберитета, когато произтича усилено образуване на хормони. Наред с тези изменения, които се появяват във външния облик под влияние на хормони, например растежа на мустаците и брадата или увеличение на млечните жлези, протича с образуване на голямо количество мазнина. При отделянето на тази гъста допълнителна мазнина се предизвиква запушване на каналите на мастните жлези, разположени близко до повърхността на кожата. Понякога от струпването на мазнина в устията на жлезите произтича разширение на порите на кожата. Под влияние на кислорода във въздуха мазнината се окислява и потъмнява, произтича образуване на черни комедони в кожата. Тези черни точки се появяват не от нечистоплътност. Когато натрупаната в кожата мазнина не може да се отдели навън, се появяват неголеми бели мехурчета – кисти, напомнящи просено зърно. Както черните точки, така и белите зрънца след присъединяване на инфекция могат да се възпалят. Тогава се образуват червени подутини.

Прекомерното количество хормони в млада възраст, не е единствената причина за поражени на кожата на лицето. Акне може да възникне при попадане на мазнина по кожата от външната среда – при използване на мазна козметика, средства за грижа за косата или масла, с които вие имате работа. Определена роля така също играе и стреса. Някои учени считат, че отделянето на някои химически вещества в кожата по време на стреса задълбочават възпалителния процес. Акнето при възрастни принципно не се отличават от юношеското. Стареещата кожа на възрастните хора се държи малко иначе. Отбелязва се тенденция към поражение на по-дълбоки слоеве на кожата, черни и бели точки се образуват в малко количество. Друг вид акне е характерен изключително за възрастни лица. Това е така нареченото червено акне, или „проклятието на келтите“. Усиления приток на кръв към кожата предизвиква прекалена функция на масните жлези.

Папулозно и папулопустулозно акне се явява вследствие развитие на възпаления с различна степен на изразеност около „закрити“, по-рядко на „откритих“ комедони. Клинически това се проявява с образуване на неголеми възпалителни папули и пустули.

При лека форма на заболяването папулопустулозното акне се излекува без образуване на ръбци. В редки случаи, когато в резултат на възпалителна реакция се поврежда повърхностната перифоликуларна част от дермата, могат да възникнат малки повърхностни точечни атрофични ръбци.

Индуративното акне се характеризира с образуването на дълбоки, възловидни инфилтрати в областта на кистозно изменените мастни жлези; изходът от гнойното им възпаление винаги се явява формирането на ръбци или атрофия на кожата. В редки случаи в местата на инфилтратите се образуват кистозни ивици, напълнени с гной, които могат да се сливат помежду си. Такава разновидност носи название флегмонозно акне. Обичайно се наблюдава продължително протичане на тази форма на болестта. Индуративните и флегмонозните форми се явяват признак за по-тежка форма на акне. Акнеичните прояви са характерни за подрастващата възраст, но те могат да се появят и при възрастни. Това се случва, като правило, на фона на ендокринни дисфункци, при които възниква себорея. Затова,ако акнето се появява при възрастен пациент, е необходимо той да се обследва за изключване ендокринна патология. У жените се развива поликистоза в съчетание с ановулаторни менструални цикли и хирсутизъм, хиперплазия на надбъбрека, аденом на хипофизата. В редки случи при възрастни женщи, резистентни към терапия, следва така също да се изключат тумори на надбъбрека или яйчника.

Акне мoже да възникне и на фона на приема на различни медикаменти. Известно е,че акнеичен обрив може да се среща и у пациенти, които продължително время са приемали вътрешно глюкокортикостероидни хормони (така нареченото стероидно акне). Описани саслучаи при спортисти и културисти, приемащи анаболни стероидни хормони (така нареченото bodybuilding acne). Акнеични обриви могат така също да възникнат и у лица, получаващи противотуберкулозни или противоепилептични средства (изониазид, рифампицин, етамбутол, фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралхидрат, литиеви соли, халогенни препарати, някой витамини, особено D3, В1, В2, В6.

Освен това, се образуват екзогенно акне, което се развива при попадане върху кожата на различни вещества, притежаващи комедогенен ефект. Комедогенното действие е свързано с усилване на хиперкератозата в устието на космения фоликул и запушване на мастната жлеза. Подобно действие притежават различни машинни масла и смазки, катранови препарати. С тези вещества човек може да контактува в производството, а понякога и при грижа за кожата. Особено често екзогено акне възниква при лица със себорея. Нерядко при такива хора може да възникнат акнеични обриви при прекомерна употреба на козметика, съдържаща мазнина (мазни крем-пудра, руж, сенки ). Комедогенезата, а така също рязкото снижение на местната имунна защита се развиват на фона на продължително приемане върху себорейни участъци на кремове, съдържащи глюкокортикоиди. В резултат на това възниква стероидно акне или периорален дерматит. Комедогенен ефект притежават също така сапуни с детергенти. Разновидност на екзогенното акне може да се счита и механичното акне. Механичното акне възниква при лица, предразположени към заболяването, и е свързано с натиск и триене, водещо към запушване устието на космения фоликул на тези участъци. Например натиска на прическата, спортен шлем, гипсова превръзка, постелноо бельо у лежащо болни, особено при повишена потливост.

Не съществува единна класификация на степента на тежест или изразеност на акнето по проява и протичане. Определят се: лека, средна и тежка степен на протичане. Леко протичане се диагностицира при наличие на закрити и открити комедони с незначителни признаци на възпаление. При това количеството на папулопустулозни елементи по кожата на лицето не превишава 10. При средна изразеността на акнето е с елементи повече от 10, но по-малко от 40. Могат да се открият единични индуративни и флегмонозни елементи. Тежко протичане на акне има, когато са налице повече от 40 папулопустулозни елементи, а така също абсцедиращи, флегмонозни (възловатокистозни) или конглобатни елементи.

Обикновено терапията на акнето включва препарати за локално лечение и антибиотици. При отсъствие на ефект болните следва да се третират с изотретиноин и премахване на обрива с химичен пилинг. Ограничения в диетата не се налага. Локални средства са:

1. Бензоилпероксид (5-10%) притежава антибактериални и изсушаващо действие.

2. Третиноин (0,05-0,1% крем или 0,01-0,025% гель) подтиска образуването на акне. Препаратат обикновено предизвиква леко почервеняване на лицето.

3. Локални антибиотици – клиндамицин, еритромицин и тетрациклин – използват се за монотерапия на акнето, а така също в съчетание с други средства за локално лечение.

4. Системно приемане на антибиотици е показано при умерени и тежки възпалителни поражения, обикновено в съчетание с препарати залокално лечение. Лечение на акнето с тетрациклин или еритромицин, се провежда до тогава докато не настъпи подобрение, след което постепено се снижава дозата. Тетрациклин не се назначава при деца и бременни.

5. Изотретиноин – производно на витамина А, е ефективен при неподдаващи се на лечение папуло-пустулозни форми. Препаратът се назначава само след консулт с дерматолог.

Курсът на лечение – 15-20 седмици. Подобрение настъпв в течение на 1 месец, като се наблюдават дълги ремисии.

Хейлит, сухота на кожата и лигавицата на носа и устата, а така също сърбеж по кожата са часто явление, развиващо се при лечение с изотретиноин.

Към сериозните усложнения се отнасят артралгии, дифузна хиперостоза, повишено вътречерепно налягане, хиперкалиемия и помътнение на роговицата. Съобщава се за тежки пороци в развитието на плода. Преди начало на терапията е необходимо да се проведе тест за бременност, а в периода на лечение и 1 месец след него е необходима контрацепция. Ежемесечно следва да се провеждат бъбречни изследвания и да се контролира съдържанието на липопротеини в плазмата.

6. Другите методи за лечение на акнето включват: разкритие на абсцеси и пустули, а също отделяне на комедони. В тежки случаи в мястото на поражение се въвеждат кортикостероиди.

При леко протичане на акне обикновено лечението се ограничава само с локална терапия. Пациентите, страдащи от средна или тежка форма на акне, са длъжни да получат както локално, така и общо лечение.

При леко протичане на акне се примат едно от съвременните средства, към които се отнася локалните ретиноиди (третиноин – ретинол). Могат да се назначат и бензоил пероксид и азелаинова киселина (скинорен). При наличие на папулопустулезни елементи се съчетават локални средства с антибактериални и дезинфикциращи препарати (еритромицин-цинков комплекс – зинерит, клиндамицин – далацин Т, фуцидинова киселина – крем фуцидин и др.). По-рядко в съвременните препарати традиционно се използват сяра (5-15%), салицилова киселина (2-5%), резорцин (2-3%), цинк пиритионат (2%). Монотерапия с локални антибактериални препаратами не се препоръчва поради риск от развитие на нечувствителност на щтамовете на P. acnes. Терапията с ретиноиди, бензоил пероксид или азелаинова киселина ефективна само при продължително използване (не по-малко от 4-5 месеца).

При акне със средна тежест се прилага аналогична локална терапия, която се сючетава с вътрешен прием на антибиотици. В момента антибиотици от групата на тетрациклина, се явяват препаратами на избор за лечение на акне.

При жени в допълнение към локалната терапия може да се назначават контрацептивни препарати с антиандрогенен ефект (диане-35, жанин и др.).Този метод на лечение е възможен само след консултация с гинеколога-ендокринолог и щателно изследване хормоналния фон на пациентката.

При лечение на тежки форми на акне е необходима комбинация от средства за локална терапия и общо лечение. Назначават се локални ретиноиди в съчетание с антибактериално лечение (тетрациклини не по-малко 3 месеца). Възможна е така същокомбинация от ретиноиди, бензоил пероксид и системни антибиотици.При жени с тежка форма на проявяване на акне и при неефективност на антибиотиците след изследване и препоръка от гинеколог-ендокринолог се назначават комбинирани орални контрацептиви с антиандроген.

При тежки форми се назначават изотретиноин (роакутан). Препарати на основата на изотретиноина се явяват най-ефективно средство. Те се назначават особено при наличие на абсцедиращо, флегмонозно и конглобатно акне с образуване на обезобразяващи ръбци. Изотретиноин может понякога да се назначава и при средна форма на акне, когато дългите нееднократни курсове на антибактериална терапия не дават желаения резултат. Изотретиноин е противопоказан на жени, които могат да забременеят в процеса на лечение, затова в подобни случаи той се назначава на фона на ефективна контрацепция. Изотретиноин е противопоказан също на бременни и кърмачки от потенциална тератогенност на ретиноидите. Препаратът не трябва да се комбинира с витамин А (заради риск от поява на хипервитаминоза А) и тетрациклини (заради риск от повишение на вътречерепното налягане).

Към допълнителните методи на лечение на акне се отнасят така нареченото почистване на лицето. Отчитайки новите данни за нарушение на бариерните свойства на кожата при пациенти със себорея и акне, не се препоръчва почистване с вапоризация. Най-предпочитано е ултразвуковото почистване и използване преди процедурата на специални гелове, съдържащи кератолитични средства.

Исползват се така също дарсонвал, електрокаутеризация, лазертерапия на отделни възспалителни лезии. Назначава се повърхностна криотерапия, която може да ускори премахването на индуративни елементи.

Хирургически манипулации при акне имат много ограничено прилагане.

Основни последствия от акнето се явяват пигментациите и образуването на ръбци. Хиперпигментацията при пациенти с тъмна кожа е много честа.

В последните години получи разпространение микродермабразиото, или повърхностно дермабразио, което се основава на механично отдаляне на повърхностния слой на епидермиса с помощта на : дисперсен – твърдофазов разтвор, който под налягането на кислороден газ се подава на съответен участък на кожата (струйно кислородно микродермабразио), или лазерен лъч (лазерно микродермабразио, или „лазерен пилинг“).

За корекция на ръбците се използва микродермабразио (струйно или лазерно), притежаващо повърхностен, слаботравматичен ефект. При по-груби дефекти се препоръчва дермабразио. Дермабразиото представлява хирургическа процедура. Дермабразио е противопоказано при келоидни ръбци. При атрофични ръбци могат да бъдат използвани филинг процедури (инжекции с хиалуронови филъри или пречистен колаген от животински произход в областта на видимите дефекти).