Негонококови уретрити

Разнообразните инфекциозни агенти, попадайки върху лигавицата на уретрата и внедрявайки се в нейните многочислени лакуни и жлези, обикновено предизвикват възпалителни изменения, но понякога могат да се запазят в уретрата повече или по-малко продължително, непредизвиквайки никакви симптоми на заболяване (безсимптомно или транзитно носителство).

Клиничната картина на заболяването на пикочнополовите органи е обусловена от хламидии, трихомони, уреаплазми и други възбудители, напомнящи протичане на гонококова инфекция, отличавайки се от нея обикновено с по-малката острота на възпаление, голяма честота на усложненията и голяма устойчивост по отношение на терапията с противогонорейни препарати.

Инкубационният период на негонококовите уретрити е по-голям отколкото при гонореята. Така при хламидиаза той се колебае в пределите на 20-30 дни, при инфекции обусловени от уреаплазми - 15-20 дни, при трихомоназни уретрити - 10-14 дни и само при инфекция с вируса на обикновения херпес тип 2, с инкубационен период не превишаващ 1 седмица.

Появяването на клиничните признаци на уретрита могат да се предшестват от субективни разтройства с различна изразеност в областта на уретрата (болка и парене в началото на уринирането, понякога сърбеж, парестезии). Основен обективен признак на уретрита е образуването на продукти на възпалението налигавицата или под форма на секрети от външния отвор на уретрата, или във вид на патологични примеси към урината (гнойни нишки, преципитати). Секрецията от уретрата бива обилна, умерена или оскъдна, гнойна, гнойно-слузеста или слузеста, което се определя само от интензивността на възпалителния процес, а не от етиологията на заболяването.

По характера на протичане негонококовите венерически уретрити, подобно на гонорейния, се разделят на:

  1. пресен уретрит (с давност на заболяването до 2 мес., може да протекат остро, подостро, торпидно);

  2. хроничен уретрит (с давност на заболяването повече от 2 мес., без зависимост от остротата на клиничната проява).

При остра форма на уретрита количеството на отделеното е значително и свободно изтича от външния отвор на уретрата. При пробата с двете чаши, в първата порция има мътнина или опалесценция от примеси на гной. Страните на външния отвор на уретрата са хиперемирани и оточни, при палпация уретрата е уплътнена, леко болезнена. При подостър уретрит хиперемията и оточността на външния отвор на уретрата са изразени слабо. Гнойно или гнойно-слизиста секрация се появява само след дълго прекъсване в уранирането. При пробата с двете чаши урината в първата чаша опалесцира или е прозрачна, с гнойни нишки. Торпидната форма на уретрита се характеризира с незначителни субективни и обективни разтройства. Възпалителните изменения на външния отвор на уретрата са изразени незначително или съвсем отсъстват. Секратът е оскъден, главно само сутринта, понякога засъхва във вид на коричка, слепващ ваншния отвор на уретрата. Урината в голяма част е прозрачна, с единични гнойни нишки. В редки случаи торпидния уретрит се разпознава само по увеличения брой левкоцити в секрета от лигавицата на уретрата (повече от 5-10 на зрително поле при имерсионна микроскопия).

Възпалителните явления при остра и подостра форма на уретрит даже без лечение постепенно стихват, и едва след 1-3 седмици уретрита става торпиден, а след това хроничен. Хроничния уретрит протича вяло, с периодично възникващи обостряния, външно сходни с остър и подостър уретрит. При хроничния уретрит оплакванията на болните са по-разнообразни и могат да бъдат свързани с усложнения или с невротични разстройства.

При пресен уретрит възпалителния процес в повече от случаите се локализура в предната част на уретрата (преден уретрит), оставен без лечения или безуспешно лекуван предния уретрит бързо става тотален. В тези случаи възпалението се разпостранява проксимално навътре, обхващайки задната уретра и шийката на пикочния мухур. При остро протичане този преход се характеризира с чести, понякога неудържими позиви за уриниране, болки в края на уренирането, понякога терминална хематурия, тотална гной в урината. При възпаление на семенното мехурче се добавят симптоми на каликулит: учестени и болезнени ерекции. Понякога – примес на кръв в спермата (хемоспермия).

При уретроскопия лигавицата на уретрата у болните с негонококов уретрит показва изменения, подобни и при уретрити с гонококова етиология. Само при кандидозни уретрити са видни своеобразни налепи, напомнящи налепи на лигавицата на устата при деца с млечница, а при херпетичен уретрит понякога може да се намерят сгрупирани ерозии под формата на ладиевидна ямка.

По този начин еднообразието на клиничните прояви на уретритите, различния произход, сходството на патолого-анатомичните и ендоскопичните изменения определят особеното значение на лабораторната диагностика при установяване етиологичната диагноза.

Усложнения на негонококовите уретрити

За негонококовите уретрити са свойственни разнообразни усложнения, клинически напомнящи усложненията при гонорея. За разлика от нея, те често започват подостро и вяло и трудно се поддават на терапия. Могат да имат усложнения както от страна на пикочополовите органи, така и екстрагенитално (метастатически). Като правило, трихомоназните, бактериалните и кандидозните уретрити дават само урогенитални усложнения, а хламидийните - също и екстрагенитални.

Най-често усложнение се явява простатита. Той обикновено протича без изразени субективни симптоми по типа на катарално, фоликуларно или паренхиматозно възпаление и се диагностицира на основание микроскопия на секрет от простатата. По-рядко се срещат болни с негонококов уретрит с остър простатит или абсцес и на самата простата. Могат да бъдат форми, характеризиращи се със симптоми на заден уретрит (позиви за уриниране, уриноизпускане, секреция от уретрата), болкови разстройства, разстройства на половата функция и т. н.

Обективен критерий за възпаление на простатата служи състоянието на нейния секрет. За получаване на секрет се прави масаж на простатата; последният е възможен само при отсъствие на остро или подостро възпаление на уретрата или половите жлези, явяващо се противопоказание за изследване. Ако след масажа секрет от простатата не се получава, това се случва при притискане от нея на пикочния мехур, като е необходимо след центруфугиране да се изследва седимента от течността, изпусната от пикочния мехур.

Възпалението на семенните мехурчета се среща по-рядко от простатита; като процеса може да бъде едно- или двустранен. Везикулитът много често се съчетава с простатит или с епидидимит. Те обикновенно протичат безсимптонно или малкосимптомно, но понякога могат да предизвикат разнообразни разстройства: коликообразни болки в таза при полово възбуждане, ирадииращи в тестисите, междината или правото черво; болезнена ерекция и полюции в началния стадии на заболяването, а по-късно - вялост и редки ерекций, преждевременна еякулация. Диагнозата на везикулита става на основата на палпация на семенното мехурче и изследоване на неговото съдържимо.

Епидидимитът особено често усложнява хламидийния уретрит и уретритите със смесена трихомоназно-бактериална етиология. Обикновено те протичат подостро, без изразени общи разстройства. Рядко има остри епидидимити с висока температура на тялото, хиперемия и оток на кожата скротума, силни болки в поразения придатък на тестиса. Инфилтратът се разполага преимущественно в тялото и опашката на придатъка. Повърхността му е гладка, консистенцията плътноеластична. В самия тестис като правило, палпаторни изменения не се наблюдават. Но понякога негонококовото възпаление на придатъка се съчетава с възпаление на тестиса или с излив в обвивката. Епидидимитът обикновено съпътства възпалението на семенния канал. Етиологията на епидидимита практически се определя на основание изявата на възбудителя в отделяемото от уретрата, тъй като инфекциозния агент, предизвикващ уретрит, в голяма част се явява и причина за възпаление на придатъка на тестиса.

Възпаление на парауретралните ходове, тизонити, куперити и др. се срещат при негонококови уретрити рядко и по клинически прояви по нищо не се отличават от гонорейните. Стриктури на уретрата при негонококови уретрити се наблюдават значително по-често, отколкото при гонорея, но по-рядко водят към рязко стеснение просвета на канала и се разпознават само при уретроскопии.

Възходяща инфекция на пикочните пътища при негонококови венерически уретрити се среща рядко. Обикновено тя е обусловена от вторична бактериална инфекция (стафилококи, стрептококи, ентеробактерии). Циститът по-често носи характер на тригонит, явявайки се продължение на възпалението на задната уретра. Възникването му се съпровожда с учестено и болезнено уриноизпускане, особено към края му. При съответно лечение острите явления стихват в течение на няколко дни.

Понякога възпалението става хронично. Изключително рядко във възпалителния процес се въвличат паренхима на бъбреците и лигавицата на пиелома (пиелонефрит).

Екстрагенитални усложнения преди всичко се развиват у болни, страдащи от хламидиен уретрит. Най-сериозно му усложнение е уретроокулосиновиалния синдром, или болестта на Райтер – триада включваща уретрит, артрит, конюнктивит, към който често се присъединява поразяване на кожата и лигавицата на устната кухина. Рядко има поражения на сърдечно-съдовата система и други органи.

От другите екстрагенитални усложнения на хламидийните уретрити при мъжете се срещат проктити. Последните обикновено са следствие на първично внедрени хламидии в правото черво при сексуални перверзии.

Особено място заемат невротичните разстройства, които се регистрират у болни с различни хронични текущи уретрити, преимуществено след продължителни и безуспешни опити за лечение. Невротичните разстройства в голяма част се проявяват клинически под формата на реактивни неврози, рядко като нервен срив оформящ се с картина на хистерия или синдром на натрапчиви състояния.

Херпетичен уретрит

Херпетичния уретрит се отличава обикновено по краткото (1-2 седмици) протичане, склонност към самоизлекуване и рецидиви. Диагностиката се облегчава от честото съчетание с херпетични обриви на половия член. Възможно е отделяне на вируса от половите органи във вирусологична лаборатория. В намазка от уретрата се откриват многоядерни гигантски клетки.

Кандидозен уретрит

Като правило, при уретроскопия са видни ограничени бляскаво-сиви налепи, в които при микроскопия се откриват в голямо количество клетки от рода Candida.

Бактериален уретрит

Това е относително рядка група негонококови уретрити, макар че в практическата работа диагнозата "бактериален уретрит" се поставя необосновано често. На здравата лигавица на уретрата при мъжете постоянно се намират стафилококи, стрептококи, дифтероиди и други бактери. Затова посевките дори у съвършенно здрави хора почти никога не са стерилни: при тях израстват различни бактерии, имащи понякога едни или други признаци на патогенност. Тези бактерии леко израстват и при болни с негонококови уретрити с различна етиология. Това обстоятелство служи за причина за разпространение на грешки в лечебната тактика: у сапрофитите, отделени от болни негонококови уретрити, определят чувствителността към антибиотици и назначават последните, обикновено без съществен ефект.

Практически уретрит може да бъде признат за бактериален, ако:

  1. при микроскопия в секрета постоянно се откриват много бактерии от един вид;

  2. бактериите в значително количество се подлагат на фагоцитоза;

  3. при щателни повторни анализи не е изявено наличие на гонококи, трихомони, хламидии или други вероятни възбудители на уретрита, а така също не са намерени причини за неинфекциозно възпаление.

Лечение на негонококовия уретрит

Терапията на негонококовите уретрити се основава на приема на лекарствени препарати, активни по отношение към микроорганизмите, предизвикващи тези заболявания. В това време следва да се отчитат и биологичните особености на хламидиите, уреаплазмите, които не само обладават висок тропизъм към епителните клетки в огнищата на поражение, но и персистират в особени мембраноограничени зони на епитела, което се явява предпоставка за преживяване на възбудителя в периода на лекарствена терапия и може да доведе до неуспех в лечението. Това обуславя приемането не само на етиотропни, но и патогенетически средства, отчитайки възможността за преход на заболяването в асимптомно и латентно състояние.

Лечение на бактериалния уретрит

При бактериални уретрити най-ефективни са препаратите от тетрациклиновия ред по 1,5-2 г/ден в течение 2-3 седмици. Може да се приемат така също еритромицин, гентамицин, метациклин и др. в указаните от лекаря високи разови и дневни дози.

Лечение на кандидозния уретрит

Пресен преден кандидозен уретрит може да се излекува с помощта на инстилации в предната уретра на противокандидозни препарати. При хронични и усложнени кандидозни уретрити тези препарати се назначават така също и вътрешно.

Лечение на херпетичния уретрит

Болните с херпетичен уретрит провеждат лечение с противовирусни препарати.

Лечение на смесената урогенитална инфекция

Етиотропнатая терапия зависи от характера на микробната асоциация. Така, ако в състава на комплекса възбудители влизат трихомони, то извън зависимостта от други микроорганизми, образуващи съчетание, лечението започва с противопаразитни средства. Избора на антибиотичната терапия при смесена инфекция се определя от наличие или отсътствие на хламидии. Ако у болните се намерят хламидии, то извън зависимостта от тяхните съчетания с други микроорганизми се провежда курс на лечение, разчитан на подтискане на хламидийната инфекция.

При гонорейна-уреаплазменна инфекция се назначават комбинирано лечение с рифампицин и еритромицин.

За лечение на болни с пресен остра и подостра форма нва смесена гонорейно-хламидийна инфекция на пикочнополовите органи, се препоръчва доксициклин по схема.

При болни със сифилис етиотропната терапия при съпътстваща хламидийна, уреаплазмена инфекции се провежда в съответствие с установената диагноза комплексно на заключителния етап от противосифилистичното лечение.