Псориазис вулгарис

Псориазис - едно от най-разпространените заболявания на кожата, което се отнася към хроничните заболявания, протичащи с години, съпровождащо се с редуване на рецидиви и ремисии. От това заболяване страда около 2% от населението на земята.

Псориазисът е мултифакторно заболяване. Различават се два типа псориазис.

Псориазис I тип е  свързан с HLA-антиген системата. На този тип псориазис се дължат 65% от болните, сред които в млада възраст (18-25 години) започва неговият дебют .

Псориазис II тип не е свързан с HLA-антиген системата и възниква в понапреднала възраст. Важна роля играят промените в имунната система, обусловени генетически, или придобити в резултат на участие на ред външни и вътрешни фактори. Провокиращите моменти са: травма на кожата, стрес, прием на някой медикаменти, злоупотребата с алкохол, инфекциозни заболявания (особено предизвикани от стрептококи, вирусни болести).

Патогенеза на псориазиса

Измененията в имунната система изявени на клетъчно и хуморално ниво, се заключават в изменения съдържанието на имуноглобулини на основните класове, циркулиращи имунни комплекси, броя лимфоцити в периферната кръв, В- и Т-популацията и субпопулцията на лимфоцити, Т-килърите, фагоцитарната активност на сегментоядрерните левкоцити.

Първичните изменения при псориазис произтичат на ниво клетки от дермалния слой и епидермиса. Нарушенията в регулацията в клетките на дермата предизвикват прекалена пролиферация в базалния слой на нормалният епидермис. Хиперпролиферацията на кератиноцити води до секреция на цитокини, които обострят кожното възпаление. В огнищата на поражение в епидермиса клетки, презентиращи антиген, продуцират интерлевкин-1. Интерлевкин-1 е идентичен на фактора за активация на Т-лимфоцитите в епидермиса, който се продуцира от кератиноцитите и активира лимфоцитите в тимуса. Интерлевкин-1 определя хемотаксиса на Т-лимфоцитите и за сметка на стимулирането на тяхната миграция в епидермиса може да е отговорен за инфилтрацията на епидермиса с тези клетки. Интерлевкините и интерферона, продуцирани от Т-лимфоцитите, сами могат да бъдат медиатори в процеса на хиперпролиферация на кератиноцитите, медиаторите на възпалението, способствайки за поддържане на порочния кръг, който определя хроничния характер на псориазиса.

Класификация на псориазиса

При класификация на псориазиса се различават:

  • обикновен псориазис;

  • ексудативен псориазис (psoriasis exudativa) - отличаващ се от типичната клинична картина на обикновения псориазис със значителна ексудация, в резултат на което на повърхността папулите образуват пластинчати люспести кори с бяло-жълт цвят. При отделянето им от повърхността на папулите се оголва мокра, кървяща повърхност;

  • пустулозен псориаз (psoriasis pustulosa) - преимуществено в областа на дланите и ходилата, където на рязко хиперемиран, инфилтриран и лихенифициран фон се располагат интраепидермални пустули. Обривите биват симетрични;

  • артропатичен псориаз (psoriasis arthropathica) – наличие на типичните обриви по кожата, съпровождащи се от поражение на ставите, преимуществено малките (пръсти на ръка и стъпало), рядко на големи стави. Отбелязва се подуване, болезненост, ограничение в подвижността на ставите в резултат на инфилтрация и уплътнение на периартикуларните тъкани. В развитие на процеса могат да се образуват луксации, сублуксации, анкилози, водещи до деформация на ставите и нерядко настъпва инвалидизация на болният;

  • псориатична еритродермия (erythrodermia psoriatica) - остро развиващ се, генерализран процес: рязка хиперемия, оточност, инфилтрация и лихенификация, с голямо количество люспи на повърхността, повишава се температурата на тялото, възниква болка в ставите, влошаве се общото самочувствие. Могат да се наблюдават поражения на ноктите, проявяващи се в токовидни депресии на повърхността на нокъната плочка (симптомом на "напръстника"), помътняване или поява на надлъжни и напречни бразди. Понякога нокътната пластина е с удебелена, деформирна повърхност и неравна. В други случа ноктите са трошат, чупят и отделят.

Клиника на псориазиса

Клиниката на псориазиса се характеризира със следващите симптоми: наличие на мономорфен обрив във вид на възли (папули) с диаметър от 1-3 мм до 2-3 см и повече, розово-червен цвят, покрити с рехаво сидящи, сребристо-бели люспи. При разчесване на папулите се изявяват 4 диагностични феномена:

  1. на стеариновото петно (люспи, като от стеаринола свещ, леко отпадат от повърхноста на папулите);

  2. на терминален филм (след отделяне на люспите се оголва червена влажна повърхност);

  3. на кървавата роса (на гладка влажна червена повърхност се появяват точкови кръвоизливи). В процеса на развитие на заболяването от увеличеният брой елементи и техният периферен ръст, папулите се сливат и образуват плаки с разнообразни размери и очертания.

  4. характерен феномен на Кьобнер (симптом на изоморфна реакция) - на мястото на травма или драскотина се появяват характерните за заболяването псориатични папули.

Локализация на псориазиса - разгъвните повърхности на крайниците, особено в областа на лакътни и коленни стави. Обривите могат да поразят кожата на тялото. Често се поразява окосмената част на главата.

Стадии на псориазиса

Определят се следните стадии на псориазиса:

  1. прогресиращ стадий - поява в нови участаци на кожата голямо число малки по размер, колкото главичка на топлийка, възловидни образувания, отбелязващи тенденция към периферен растеж на елементите и развитие на псориатични папули;

  2. стационарен стадий - нови елементи не се появяват. Наличните на кожата папули престават да се увеличават;

  3. регресиращ стадий – уплътняване на псориатичните плаки, намаляне на на лющенето и разпръсване на елементите, което по- често от всичко заочва от централната час. На местата на регресиралите обриви, като правило, остават депигментирани петна.

Лечение на псориазиса

Задачите при лечение на псориазиса – отстраняване на възпалението, подтисканее пролиферацията на епителните клетки, нормализация на тяхната диференцировка.

Отчитайки стадия на заболяването, тежестта на процеса, възрастта, пола, наличието на съпътстващи заболявания, противопоказания се избира метода на лечение.

Локална терапия:

  1. Прогресиращ стадий - салицилова маз или противовъзпалителни кортикостероидни мази. Започва се с най-леката - хидрокортизонова, преднизолонова;

  2. Повторни обостряния, изразено възпаление – по-силни:

  3. флуорирани препарати (бетаметазон);

  4. нехалогенизирани глюкокортикоидни мази (хидрокортизон-17-бутират, метилпреднизолон): по-малко странични ефекти. Приемат се в напреднала и в ранна детска възраст;

  5. изразен противопсориатичен ефект - кремове и мази, съдържащи дитранол - има противопролиферативен и противовъзпалителен действие. Две методики: кратковременна (нанесяне върху обрива на 20-30 мин) и продължителна (нанасяне 1 път на ден).

Калципотриол - синтетичен аналог на най-активния метаболит на витамин D3. Взаимодейства с рецептори на кератиноцитите,като подтиска тяхното прекомерно деление, обладава противовъспалителни и имунокоригиращи свойства. Не предизвиква, за разлика от корткостероидите, атрофия на кожата, отбелязва траен ефект след неговото приемане. Ремисията е понякога повече от година. Най-добре е да се съчетаят лечението с калципотриол или дитранол с УВЛ.

Системна терапия:

  • ароматни ретиноиди: забавят пролиферацията на клетките на епидермиса, нормализират процеса на вроговяване, стабилизират мембранните структури на клетките. Не се кумулира в организма, периода на полуживот - 50 ч. Това позволява да се избягват или бързо да се ликвидират редица странични ефекти. Изразен ефект има при псориазис на окосмената част на главата, псориатичен артрит, поражение на нокътните плочки. Ефективно е приемането на ретиноид с фототерапия и местни препарати;

  • циклоспорин А – цикличен полипептид с имуносупресивен ефект. Подтиска секрецията на интерлевкини, активирани от Т-лимфоцитите, снижава активността на Т-лимфоцитите в дермата и в епидермиса, въздейства на състоянието на съдовете, хиперпролиферацията на епидермиса, подтиска ръста на кератиноцитите. Показан е за болни с тежки форми на псориазис;

  • фотохимиотерапия (ПУВА): взаимодействие на активирания от дълговълнови УВЛ фотосенсибилизатор с ДНК, с образуване на моно- или бифункционални връзки, водещи до затрудняване на клетъчната пролиферация за сметка на подтискане на синтеза на нуклеинови киселини и белтък. Действието може да бъде свързано с непосредствено въздействие на имунокомпетентните клетки в кожата, влиянието на биосинтезата и метаболизма на простагландините. Прилагат се 0,25-0,5 Дж/см2 по метода на 3- или 4- кратно облъчване в седмица с постепенно увеличение на дозата УВА на 0,25-0,5 Дж/см2;

  • селективна фототерапия. Използват се средновълнови УВБ лъчи с дължина на вълната 315-320 nm. Започва се с 0,05-0,1 Дж/см2, по метода на 4-6- кратно облъчване в седмица с постепенно нарастване на дозата на 0,1 Дж/см2 за всяка следваща процедура;

  • фототерапия с УВБ-лъчи с тесен спектър 311 нм. Използват се средневълнови УВБлъчи с дължина на вълната 311 нм. Започва се с 0,1 Дж/см2, по метода на 2-3- катното облъчване в седмица с постепенно нарастване на дозата УВБ на 0,1 Дж/см2 за всяка следваща процедура;

  • климатотерапия: санаториално-курортно лечение на морския бряг - таласотерапия.